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请  

假  

事  

由  

请假原因  

详细去向  

起止时间  

联系人及电话  

（非本人）  

本  

人  

承  

诺  

本人已仔细学习了《许昌学院学生请假管理规定（试行）》和《许昌学院学生违纪处分规定》，请假事由真实，承诺在请假期满按时返校并及时销假，请假期间的安全问题及其它各方面事宜一概由本人负责，因虚假请假或不按时返校而出现问题的，责任自负，与院部和学校无关。  

                              签字：　　         年  月  日    

辅导员意见  

（仅毕业班  

院部分管领导意见  

院部主要领导意见  

学生处意见  

签字：          

年  月  日        

签字：          

年  月  日          

签字：          

年  月  日          

签字：          

年  月  日      

销  

假  

                         签字：   　　　　年  月  日